Dr. Massimiliano Federico Brambilla
Chirurgie plastique et reconstructive, chirurgie esthétique et laser
Institut Médical de Champel 1-2 rue Firmin Massot, 1206 Genève, Suisse
HOMME
Hypospadias et épispadias
Extérieurement, le pénis est composé de 5 segments: base, tige, prépuce, couronne et gland. On distingue une partie libre et une partie fixe (périnéale), également appelée racine du pénis; la partie libre est constituée d'une partie cylindroïde (corps) et d'un conoïde (gland). La peau qui le recouvre est lâche et se prolonge sur le gland par une partie de peau appelée prépuce qui adhère au milieu du gland par l'intermédiaire d'un ligament, le frein qui est soudé au méat urétral.
Le pénis a trois corps caverneux, deux supérieurs et un inférieur (corps spongieux) qui sont reliés directement au système veineux.
Aspects psychologiques Comme l'a souligné le XIIe congrès d'andrologie qui s'est tenu à Milan en septembre 2006, environ 20 000 Italiens ont recours chaque année à des andrologues pour s'informer sur les méthodes d'allongement du pénis.
Parmi ceux-ci, seuls 4 % en ont réellement besoin ; d'autres ne le veulent que pour des raisons purement esthétiques.
Beaucoup de ceux qui n'en ont pas anatomiquement besoin tombent dans un tableau défini par les psychologues comme la "dysmorphophobie", la non-acceptation de son corps ou de parties de son corps.
Quand intervenir et quand dire "NON !" Le spécialiste attentif, professionnel et éthique sait faire la distinction entre un état d'altération anatomique et un état d'inconfort psychologique exclusif. Dans le premier cas il proposera des solutions chirurgicales, tandis que dans le second il s'en abstiendra en envoyant le patient chez un psycho-sexologue afin d'évaluer la gêne réelle. En effet, il existe des cas de "dysmorphophobie" chez des patients valides qui peuvent bénéficier de l'intervention chirurgicale... mais uniquement pour des raisons psychologiques et non anatomiques.
ANOMALIES MORPHOLOGIQUES
Hypospadias
C'est la condition anatomique dans laquelle le méat urétral externe est situé sur la surface ventrale du pénis mais dans une position anormale. Selon la position du méat, l'opospadias prend des noms différents : balanique, balano-préputial, diaphysaire, scrotal. Dans de nombreux cas, il est associé à une courbure de la tige. La correction chirurgicale consiste en une reconstruction urétrale (qui peut être réalisée selon différentes méthodes) associée à la correction de la courbure si présente. Des temps chirurgicaux plus longs sont souvent nécessaires pour obtenir un résultat fonctionnel et cosmétiquement valide.
Epispadias
C'est la condition anatomique dans laquelle le méat urétral externe est situé sur la surface dorale du pénis. Elle est souvent associée à une courbure de la tige et à une incontinenceurinaire. La correction chirurgicale consiste en une reconstruction urétrale (qui peut être réalisée selon différentes méthodes) associée à la correction de la courbure. Des temps chirurgicaux plus longs sont souvent nécessaires pour obtenir un résultat fonctionnel et cosmétiquement valide.
Brièveté du frein
C'est une maladie très courante. Dans la plupart des cas, il se résout spontanément par lacération de celui-ci lors du premier rapport sexuel. Dans certains cas, cependant, il est nécessaire de recourir à un petit acte chirurgical qui consiste en la lyse du frein, intervention qui peut être réalisée sous anesthésie locale, parfois même avec la seule application d'une
pommade anesthésiante.
Phimosis
Le phimosis est déterminé par le rétrécissement du prépuce, c'est-à-dire la peau du gland. Elle peut être congénitale, comme cela arrive parfois chez l'enfant, ou acquise à la suite d'infections ou d'affections cutanées bénignes (la plus fréquente est appelée lichen sclérotique) ou plus rarement maligne. Le rétrécissement du prépuce empêche le gland de se découvrir.
Plusieurs problèmes s'ensuivent:
- mauvaise hygiène et apparition d'infections (balanoposthite);
- difficultés sexuelles;
- miction difficile et obstruction urinaire (dans les cas les plus graves).
La thérapie est chirurgicale et consiste en la détente du prépuce. L'intervention peut être réalisée sous anesthésie locale ou locale avec sédation précédée de l'application d'une pommade anesthésiante puissante qui évite de ressentir la piqûre de l'aiguille très fine utilisée pour injecter l'anesthésique local.
Il existe deux méthodes chirurgicales:
1) la circoncision: c'est certainement la technique la plus simple et la plus répandue. Il s'agit d'une opération visant à enlever complètement le prépuce.
2) Détensionnement par chirurgie plastique multiple : c'est l'intervention que les chirurgiens plasticiens experts recommandent souvent car elle permet de résoudre le phimosis sans recourir à l'ablation du prépuce. Il s'agit de déplier l'anneau phalique avec une série de minuscules incisions en forme de z le long de la couronne du pénis. Cela conduit à une cicatrice "élastique". Des résultats excellents et très naturels. L'évolution postopératoire est rapide, caractérisée par un œdème minime. Les rapports sexuels doivent être évités pendant un mois.
Courbure congénitale du pénis
La courbure du pénis (recurvatum ou griposi) est due à un développement anormal des corps caverneux. Le plus souvent ventral, parfois latéral, rarement dorsal. Elle est souvent associée à des hypospades, en cas de recurvatum ventral ou à des épisapadies en cas de recurvatum dorsal.
Dans de tels cas, en érection, le pénis a tendance à se tourner vers le côté courbé.
Le plus gros problème est celui lié aux rapports sexuels qui, dans de tels cas, peuvent être très difficiles.
Le traitement chirurgical est appelé "corporoplastie" et vise à corriger la courbure anormale et à aligner la tige. Il existe trois techniques:
1) corporoplastie de redressement (ablation de portions de tunique albuginée caverneuse du côté convexe) ; en résumé le côté convexe est raccourci en le ramenant à la longueur du concave. Cependant, il y a un raccourcissement. Le pénis doit donc être au moins de taille normale.
2) Cavernolysis : la partie courte est allongée. Cependant, comme le problème est souvent lié à un urètre trop court, une condition d'hypospadias chirurgical est souvent déterminée, c'est-à-dire qu'en raison de l'allongement, l'urète est raccourcie et doit être allongée en même temps ou ultérieurement. Donc le pour c'est que le pénis s'allonge et ne se raccourcit pas, le contre c'est qu'il faut souvent reconstruire l'urètre pour allonger le segment déficitaire.
3) Dans certains cas, il est également nécessaire d'appliquer des greffes de veine dermique ou saphène afin d'allonger la partie "courte" libérée de la zone fibreuse.
Courbure acquise du pénis (Induratio plastique ou maladie de La Peyronie)
C'est une pathologie causée par la formation d'une plaque fibreuse et inextensible sur la tunique albuginée, c'est-à-dire la muqueuse du corps caverneux. En érection, l'inextensibilité de la plaque provoque la flexion de la tige en raison de la tension anormale exercée sur celle-ci. La formation de la plaque s'accompagne d'une phase initiale caractérisée par des douleurs et l'apparition d'une courbure qui s'accentue progressivement.
Dans 50% des cas, il y a une stabilisation de la pathologie, bien que dans un plus petit pourcentage il y ait une rémission de la pathologie et dans autant une aggravation.
Les traitements médicaux sont indiqués dans la phase initiale, tandis que les traitements
chirurgicaux sont indiqués dans les cas avérés et stabilisés.
Ces méthodes consistent à:
1) corporoplastie: indiquée dans les cas de gravité faible et moyenne en présence d'un pénis de longueur appropriée. Il consiste à corriger la partie concave tout en laissant la plaque intacte, en substance, le bras long de l'arbre est corrigé en le raccourcissant, tandis que le court (avec la plaque) est laissé inchangé.
2) Ablation de la plaque et remplacement par un greffon : indiqué dans les cas majeurs. La plaque enlevée est remplacée par une greffe.
3) Insertion d'une prothèse pénienne : indiquée dans certains cas avec les procédures énumérées ci-dessus.
Petit pénis
... Il n'y a pas de paramètres internationalement reconnus qui indiquent clairement ce qu'est un petit pénis, un pénis de taille moyenne et un grand. Certains auteurs pensent qu'un micropénis est un pénis qui est au moins 2,5 écarts-types en dessous de la normale. Avant de parler de micropénis, il faut bien examiner le sujet, mesurer le pénis au repos depuis la symphyse pubienne jusqu'à l'apex du gland en situation d'étirement passif maximum... Cette mesure conduit à des valeurs proches de celles du pénis en érection. Cependant, on pourrait raisonnablement dire qu'un pénis qui dans ces conditions atteint un minimum de 12-13 cm est normal.
Le calibre est également un sujet de discussion et les opinions varient considérablement. Selon une étude menée par Vessels et publiée dans la revue spécialisée Journal of Urology en 1996, le calibre moyen en flaccidité devrait être de 9,7 cm et de 12,3 en érection.
En résumé: il n'y a pas de dimensions standard mais il est raisonnablement défini comme un petit pénis, ce pénis qui mesure moins de 14 cm en érection. Il convient de souligner que souvent le problème est hautement psychologique et beaucoup, beaucoup moins anatomique. Le syndrome du vestiaire, exacerbé par des organes génitaux parfois gigantesques (hors de la moyenne) propulsés par la pornographie, peut créer des malaises même pour ceux qui sont valides. Les traitements d'allongement et d'élargissement de l'organe génital masculin doivent être réservés à ceux qui ont réellement un problème anatomique.
TECHNIQUES D'ÉTIREMENT
La longueur du pénis peut être augmentée par lyse du ligament suspenseur du pénis, structure située à la base supérieure du membre et apte à le maintenir près du bassin. Vous obtenez généralement 2,5 à 3 cm; cependant, le pénis en érection sera plus détaché du pubis. Certains auteurs soutiennent l'utilité d'insérer des cales en silicone au niveau pubien afin d'éviter la
rétraction cicatricielle du ligament interrompu, d'autres l'utilisation d'extenseurs externes à utiliser pendant au moins deux mois. Aucune étude n'a démontré la supériorité d'une méthode sur l'autre.
La longueur peut encore être augmentée en préparant les volets dits WY qui permettent de gagner encore 2-3 cm.
Dans certains cas, alors, une liposuccion pubienne peut être associée, qui en réduisant l'adiposité à la base du pénis, augmente sa longueur.
LIPOSUCCION DU PUBIS, MINI ABDOMINOPLASTIE ET ABDOMINOPLASTIE
La liposuccion pubienne aide grandement chez les sujets en surpoids à mettre en valeur la base du phallus, en la mettant en valeur. Dans certains cas, la mini abdominoplastie ou abdominoplastie complète peut être utile afin de réduire le tissu adipeux et de remonter le pubis.
IMPLANTS PROTHETIQUES
Ils ne sont indiqués qu'en cas de défauts d'érection et non
pour un simple allongement de l'organe.
TECHNIQUES D'AUGMENTATION VOLUMÉTRIQUE
le volume peut au contraire être augmenté avec diverses méthodes, aucune cependant capable de donner des résultats très appréciables ou stables dans le temps. Ils doivent être jetés car ce sont des méthodes extrêmement dangereuses et inéjectives d'implantation de substances non résorbables (par exemple des méthacrylates et autres) car elles annoncent des complications possibles et très
graves. La plus sûre, j'aimerais dire la moins potentiellement nocive, est celle de la
lipostructure, c'est-à-dire l'injection de tissu adipeux dans le tissu sous-cutané. La procédure implique la collecte et la centrifugation du tissu adipeux qui est ensuite injecté dans le pénis.
Afin de permettre une prise de greffe maximale, la quantité injectable ne doit pas dépasser 5-10 cc ; la résorption peut être estimée à environ 50% à 3 mois. La procédure doit donc être répétée après au moins 3 mois afin d'augmenter encore le volume. Certains auteurs ont proposé des greffes de la veine saphène, ou derme. Cependant, malgré l'effort chirurgical, les résultats sont souvent insatisfaisants. Une alternative temporaire est l'utilisation d'acide hyaluronique macromoléculaire, comme récemment proposé par certains auteurs espagnols.
Cependant, celui-ci ne doit pas non plus être implanté en quantité excessive en raison du risque de déplacement du produit et de formation de "bulles" disgracieuses et potentiellement nocives. À mon avis, ce sont des interventions destinées uniquement à ceux qui en ont vraiment besoin car ils souffrent de pénalités décidément minimes. Il faut évaluer en résumé si cela en vaut vraiment la peine ou non.